HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA
Datos personales
Número de historia: 123456
Fecha de ingreso: 04/12/2023
DNI: 546734598A
Nombres: Francisco
Apellidos: Sanz
Edad: 51 años
Sexo: masculino
Ocupación: albañil
Fecha de nacimiento: 15/06/1972
Estado civil: casado
Nacionalidad: española
Dirección de residencia: Calle Mayor, 10. San Cristóbal de La Laguna, Canarias, España.
Teléfono: 666777888
Nivel de estudios: graduado escolar
Motivo de consulta
Dolor lumbar con irradiación a la pierna izquierda que le impide trabajar y realizar actividades de la vida diaria.
Sensaciones del paciente
Anamnesis (1)
El paciente refiere que hace un mes sufrió un accidente laboral, al levantar un saco de cemento, que le provocó un fuerte dolor en la zona lumbar. Desde entonces, el dolor se ha mantenido constante, con una intensidad de 8/10 en la escala numérica del dolor, y se ha extendido por la parte posterior de la pierna izquierda hasta el pie, con sensación de hormigueo y adormecimiento.
El paciente indica que el dolor se agrava con los movimientos de flexión, rotación y lateralización del tronco, así como con la bipedestación prolongada y la sedestación. El dolor se alivia parcialmente con el reposo y el uso de analgésicos y antiinflamatorios. El paciente no ha recibido ningún otro tratamiento fisioterapéutico ni quirúrgico.
El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y apendicitis. No presenta alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Su actividad física es escasa, salvo por su trabajo, que requiere un gran esfuerzo físico. Eston es regular, con predominio de alimentos grasos y azucarados. Su sueño es alterado por el dolor. Su estado de ánimo es bajo debido al dolor, cursando con ansiedad.
Antecedentes médicos para tener en cuenta: Intervenido de apendicitis en la adolescencia. HTA. Hipercolesterolemia, en tratamiento con Atorvastatina. NAMC.
Escala NRS
Valore su dolor del 0 al 10. Siendo 0= ningún dolor y 10= el peor dolor de la vida.
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Exploración física
El paciente se encuentra en sedestación, con la espalda apoyada en el respaldo de la camilla. Se observa una actitud antálgica, con una inclinación del tronco hacia la izquierda y una rotación hacia la derecha. Se aprecia una disminución de la lordosis lumbar y una contractura de los músculos paravertebrales. Se palpa una zona de hipersensibilidad en la región lumbar, a nivel de L4-L5, con signo de Lasègue positivo a 30º en la pierna izquierda. Se realiza una goniometría y un balance muscular de la columna lumbar y de las extremidades inferiores, con los siguientes resultados:
Valoración articular: Goniometría (1)(2)(3)(4)
| Articulación | Movimiento | Valor medio | Valor normal | Diferencia | Porcentaje | |
| Lumbar | Flexión | 40º | 60º | -20º | -30% | |
| Lumbar | Extensión | 10º | 25º | -15º | -60% | |
| Lumbar | Lateralización derecha | 15º | 25º | -10º | -40% | |
| Lumbar | Lateralización izquierda | 5º | 5º | 0 | 0 | |
| Lumbar | Rotación derecha | 20º | 30º | -10º | 30% | |
| Lumbar | Rotación izquierda | 10º | 30º | -20º | -60% | |
| Cadera izquierda | Flexión | 90º | 120º | -30º | -25% | |
| Cadera derecha | Flexión | 60º | 120º | -60º | -50% | |
| Cadera izquierda | Extensión | 10º | 30º | -20º | -60% | |
| Cadera derecha | Extensión | 5º | 30º | -25º | -83% | |
| Cadera izquierda | Abducción | 30º | 45º | -5º | -30% | |
| Cadera derecha | Abducción | 20º | 45º | -25º | -50% | |
| Cadera izquierda | Aducción | 20º | 30º | -10º | -30% | |
| Cadera derecha | Aducción | 15º | 30º | -15º | -50% | |
| Cadera izquierda | Rotación externa | 40º | 45º | -5º | -10% | |
| Cadera derecha | Rotación externa | 30º | 45º | -15º | -30% | |
| Cadera izquierda | Rotación interna | 30º | 45º | -15º | -30% | |
| Cadera derecha | Rotación interna | 20º | 45º | -25º | -55% | |
| Rodilla derecha | Flexión | 130º | 140º | -10º | -7.14% | |
| Rodilla izquierda | Flexión | 120º | 140º | -20º | -14.28% | |
| Rodilla derecha | Extensión | 0º | 0º | 0º | 0% | |
| Rodilla izquierda | Extensión | 0º | 0º | 0º | 0% | |
| Tobillo derecho | Dorsiflexión | 20º | 20º | 0º | 0% | |
| Tobillo izquierdo | Dorsiflexión | 15º | 20º | -5º | -25% | |
| Tobillo derecho | Plantiflexión | 50º | 50º | 0º | 0% | |
| Tobillo izquierdo | Plantiflexión | 40º | 50º | -10º | -20% | |
| Tobillo derecho | Inversión | 30º | 35º | -5º | -14.28% | |
| Tobillo izquierdo | Inversión | 25º | 35º | -10º | -28.57% | |
| Tobillo derecho | Eversión | 15º | 15º | 0º | 0% | |
| Tobillo izquierdo | Eversión | 10º | 15º | -5º | -30% | |
Valoración muscular: Balance muscular (1)(5)
| Músculo | Valor medido | Valor normal | Diferencia |
| Flexores lumbares | 3/5 | 5/5 | -2 |
| Extensores lumbares | 2/5 | 5/5 | -3 |
| Laterales lumbares derechos | 3/5 | 5/5 | -2 |
| Laterales lumbares izquierdos | 2/5 | 5/5 | -3 |
| Rotadores lumbares derechos | 3/5 | 5/5 | -2 |
| Rotadores lumbares izquierdos | 2/5 | 5/5 | -3 |
| Flexores de cadera derechos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Flexores de cadera izquierdos | 3/5 | 5/5 | -2 |
| Extensores de cadera derechos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Extensores de cadera izquierdos | 3/5 | 5/5 | -3 |
| Abductores de cadera derechos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Abductores de cadera izquierdos | 3/5 | 5/5 | -3 |
| Aductores de cadera derechos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Aductores de cadera izquierdos | 3/5 | 5/5 | -2 |
| Rotadores externos de cadera derechos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Rotadores externos de cadera izquierdos | 3/5 | 5/5 | -2 |
| Rotadores internos de cadera derechos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Rotadores internos de cadera izquierdos | 3/5 | 5/5 | -2 |
| Flexores de rodilla derechos | 5/5 | 5/5 | 0 |
| Flexores de rodilla izquierdos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Extensores de rodilla derechos | 5/5 | 5/5 | 0 |
| Extensores de rodilla izquierdos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Dorsiflexores de tobillo derechos | 5/5 | 5/5 | 0 |
| Dorsiflexores de tobillo izquierdos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Plantiflexores de tobillo derechos | 5/5 | 5/5 | 0 |
| Plantiflexores de tobillo izquierdos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Inversores de tobillo derechos | 5/5 | 5/5 | 0 |
| Inversores de tobillo izquierdos | 4/5 | 5/5 | -1 |
| Eversores de tobillo derechos | 5/5 | 5/5 | 0 |
| Eversores de tobillo izquierdos | 4/5 | 5/5 | -1 |
Test complementarios
Además de la inspección visual y la palpación de la zona lumbar y de la extremidad inferior izquierda, se realizaron las siguientes pruebas y test específicos para la lumbalgia y la ciática:
- Test de Lasègue: Se colocó al paciente en decúbito supino, con las piernas extendidas, y se elevó la extremidad afectada, manteniendo la rodilla en extensión, hasta que el paciente sintió dolor o resistencia. Se midió el ángulo de elevación de la pierna con el goniómetro. El resultado fue de 50º, lo que se considera positivo y sugiere una afectación del nervio ciático. (6)
- Test de Bragard: Se colocó al paciente en la misma posición que la prueba de Lasègue, y se elevó la extremidad afectada hasta el punto de dolor. Luego, se bajó la pierna unos 5º y se realizó una dorsiflexión forzada del pie. El paciente sintió un aumento del dolor, lo que se considera positivo y sugiere una irritación del nervio ciático. (7)
- Test de Kemp: Se colocó al paciente en sedestación, con las piernas fijadas, y se le pidió que realizara una rotación y una extensión del tronco hacia el lado afectado. El paciente sintió un dolor irradiado hacia la pierna, lo que se considera positivo y sugiere una compresión de la raíz nerviosa por una hernia discal. (8)
- Test de Schober: Se colocó al paciente en bipedestación, y se le marcó un punto en la apófisis espinosa de la vértebra L5. Luego, se le marcó otro punto a 10 cm por encima del primero, y se le pidió que realizara una flexión máxima del tronco. Se midió la distancia entre los dos puntos con una cinta métrica. El resultado fue de 12 cm, lo que se considera normal y sugiere una movilidad lumbar conservada. (9)
- Test de Trendelenburg: Se colocó al paciente en bipedestación, y se le pidió que levantara la pierna contraria al lado afectado. Se observó la posición de las crestas ilíacas. La cresta ilíaca del lado afectado descendió, lo que se considera positivo y sugiere una debilidad de los músculos abductores de la cadera.(10)
Diagnostico fisioterapéutico
Los resultados de la goniometría y el balance muscular muestran que el paciente presenta una limitación del rango de movimiento y una disminución de la fuerza muscular en la columna lumbar y en la extremidad inferior izquierda, que se corresponden con el diagnóstico de lumbalgia y ciática.
Además, se han realizado los test complementarios para dar más evidencia científica a nuestras hipótesis iniciales, en ella hemos visto que estas alteraciones pueden deberse a la compresión del nervio ciático por una hernia discal, a la inflamación de los tejidos blandos, a la contractura muscular, a la rigidez articular o a la falta de actividad física. Esto afecta sin duda, negativamente a la funcionalidad y a la calidad de vida del paciente, ya que le impiden realizar su trabajo y sus actividades de la vida diaria con normalidad y sin dolor.
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO
- El tratamiento de fisioterapia que realizaría al paciente con lumbalgia y ciática tendría los siguientes objetivos, cada punto corresponde a una etapa del tratamiento:
- Reducir el dolor y la inflamación del paciente, mediante el uso de agentes físicos, como el frío, el calor, la electroterapia o el ultrasonido, y de técnicas analgésicas, como la movilización pasiva, la tracción o la neurodinámica. Además de recomendar especialista que lo valore y trate farmacológicamente.
- Aumentar el rango de movimiento y la fuerza muscular del paciente, mediante el uso de técnicas de movilización activa, como los ejercicios de estiramiento, de fortalecimiento, de movilidad articular o de coordinación.
- Mejorar la postura y la ergonomía del paciente, mediante el uso de técnicas de reeducación postural, de corrección de hábitos de vida y de consejos de prevención.
- El tratamiento se adaptaría a las características individuales del paciente, a la evolución de sus síntomas y a su nivel de tolerancia al dolor. El tratamiento se realizaría en sesiones de 30 a 60 minutos, con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana, durante un periodo de 4 a 12 semanas, según la gravedad y la cronicidad del caso.
- PROPUESTAS DE PROGRESIÓN (Desarrolla la progresión del tratamiento en futuras sesiones)
La progresión del tratamiento en futuras sesiones dependería de la evolución del paciente, de su nivel de dolor, de su grado de discapacidad y de su cumplimiento de las pautas y los ejercicios. Se haría de forma gradual y adaptada a las características y necesidades de cada paciente. La progresión se dividiría en las siguientes fases:
- Fase inicial: En esta fase, se mantendría el tratamiento aplicado en la primera sesión, con el objetivo de aliviar el dolor y la inflamación del paciente, y evitar que se agrave la lesión. Se aplicarían agentes físicos, como el frío o el calor, y la electroterapia o el ultrasonido, según la preferencia del paciente, y la respuesta al tratamiento. También se realizarían técnicas de movilización pasiva, como la tracción o la neurodinámica, para liberar el nervio ciático y disminuir la presión sobre la raíz nerviosa. Además, se supervisaría al paciente en la realización de los ejercicios de estiramiento suave y de relajación muscular, que debería realizar en casa, así como en las medidas de higiene postural y de protección de la zona lumbar. Esta fase duraría entre 1 y 2 semanas, o hasta que el paciente presentara una disminución significativa del dolor y una mejora de la funcionalidad.
- Fase intermedia: En esta fase, se aumentaría la intensidad y la dificultad del tratamiento, con el objetivo de recuperar el rango de movimiento y la fuerza muscular del paciente, y mejorar su funcionalidad. Se aplicarían técnicas de movilización activa, como los ejercicios de estiramiento, de fortalecimiento, de movilidad articular o de coordinación, que se irían progresando en intensidad y dificultad según la tolerancia y la mejora del paciente. También se continuarían aplicando agentes físicos y técnicas de movilización pasiva, según la necesidad y la respuesta del paciente. Esta fase duraría entre 2 y 4 semanas, o hasta que el paciente presentara una recuperación completa del rango de movimiento y la fuerza muscular, y una normalización de la funcionalidad. Si después de estas 4 semanas, el paciente no presenta mejora aparente, se derivaría a especialista para ser tratado.
- Fase final: En esta fase, se consolidarían los resultados obtenidos y se prevendrían las recaídas, con el objetivo de mantener el estado de salud del paciente y evitar las complicaciones. Se aplicarían técnicas de reeducación postural, de corrección de hábitos de vida y de consejos de prevención, que el paciente debería seguir de forma permanente. También se le indicaría al paciente un programa de ejercicios domiciliarios, que incluiría ejercicios de estiramiento, de fortalecimiento, de movilidad articular y de aeróbicos, que debería realizar de forma regular y supervisada por el fisioterapeuta. Esta fase duraría entre 4 y 8 semanas, o hasta que el paciente presentara una estabilización del estado de salud y una prevención de las recaídas.
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