La fisioterapia es una disciplina crucial dentro del ámbito de la salud, cuyo propósito principal es la recuperación y mejora de la movilidad y funcionalidad de los pacientes. Este procedimiento profundiza en las metodologías y técnicas esenciales utilizadas en la anamnesis y valoración funcional, componentes fundamentales para realizar diagnósticos precisos y diseñar planes de tratamiento efectivos.
La anamnesis es el primer paso en la evaluación del paciente, donde se recopila información detallada sobre su historial médico, dolencias actuales y factores del entorno que pueden influir en su estado de salud. A partir de esta información, se lleva a cabo una evaluación funcional y analítica que permite a los fisioterapeutas identificar problemas específicos y establecer objetivos terapéuticos personalizados.
Este estudio abarca un amplio rango de conocimientos sobre anamnesis y valoración funcional, incluyendo la elaboración de la historia clínica, la importancia de los datos subjetivos y objetivos, las características y tipos de dolor, así como las herramientas y métodos de evaluación como la plicometría, antropometría y goniometría. Además, se exploran las características de los test y cuestionarios utilizados, enfatizando en su validez, fiabilidad y sensibilidad. Finalmente, se destaca la importancia de la protección de datos en la práctica fisioterapéutica, asegurando que los profesionales cumplan con las normativas de la LOPD y el RGPD.
Elaboración de la Historia Clínica del Paciente Adulto
Historia Clínica
La historia clínica comprende el conjunto de información y documentos relativos a datos personales y de salud necesarios para obtener un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Su finalidad es facilitar la asistencia sanitaria, proporcionando una base sólida sobre la cual los profesionales de la salud pueden realizar diagnósticos precisos y planificar tratamientos efectivos.
Anamnesis o Entrevista Clínica
La anamnesis es un procedimiento crucial durante la primera toma de contacto con el paciente. A través de la entrevista inicial, se busca averiguar las dolencias actuales, el historial médico y aquellas cuestiones del entorno del paciente que puedan influir en su estado de salud. Este proceso es esencial para formular un diagnóstico adecuado y planificar un tratamiento personalizado.
| Historia Clínica | Anamnesis |
|---|---|
| Conjunto de información y documentos relativos a datos personales y de salud. | Procedimiento realizado durante la primera toma de contacto con el paciente. |
| Facilita la asistencia sanitaria. | Averigua dolencias actuales, historial y cuestiones del entorno del paciente. |
Funciones de la Historia Clínica
La historia clínica cumple varias funciones esenciales:
- Asistencial: Facilita la atención médica y el seguimiento del paciente.
- Docente: Proporciona material educativo para estudiantes y profesionales de la salud.
- Investigación clínica: Sirve como base para estudios clínicos y desarrollo de nuevas terapias.
- Investigación epidemiológica: Ayuda a identificar patrones de enfermedades y factores de riesgo en la población.
- Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales: Permite una mejor organización y uso de los recursos disponibles.
- Jurídico-legal: Documenta la atención médica recibida, protegiendo tanto al paciente como al profesional.
- Control de calidad asistencial: Asegura la mejora continua de la atención médica proporcionada.
Anamnesis o Entrevista Clínica: Detalles Cruciales
Información Clave
Durante la anamnesis, se recogen datos fundamentales del paciente:
- Datos de identificación: Nombre, edad, sexo, IMC, dirección, teléfono.
- Motivo de consulta: Fecha de lesión, fecha de primera valoración, tratamientos previos.
- Enfermedades actuales.
- Conocimiento del entorno: Laboral, físico-ambiental, socio-cultural.
- Actividad deportiva/física.
- Antecedentes familiares: Hereditarios, relacionados con dolor o patologías en entornos cercanos.
- Antecedentes personales: Historia infantil, juvenil, hábitos, cirugías previas, patologías, alergias, traumatismos, accidentes, antecedentes sistémicos (digestivos, uroginecológicos), antecedentes laborales.
- Fármacos.
- Objetivos del paciente o de la familia.
Datos Subjetivos
Los datos subjetivos recabados durante la anamnesis incluyen:
- Dolor: Localización, irradiación, intensidad, tipo, algometría, escalas.
- Sensibilidad: Parestesias, adormecimiento, acorchamiento, hiper-hipo, síndrome central.
- Sensaciones de dificultad: Al caminar, comer, trabajar, realizar AVD.
- Estado de ánimo: Influencia en la adhesión y evolución del tratamiento.
- Comunicación: Capacidad del paciente para comunicarse con el terapeuta.
Datos Objetivos
Los datos objetivos se obtienen a través de una evaluación física detallada del paciente. Estos datos incluyen:
- Examen físico: Observación, palpación, movilización, mediciones, pruebas clínicas, cuestionarios.
- Observación:
- Estática: Evaluación de postura, escoliosis, cifosis, recurvatum, postura antiálgica, ortesis.
- Dinámica: Evaluación de patrones de movimiento, tipos de marcha, uso de ayudas externas, vértigos, inestabilidad, dificultad en tareas diarias.
- Palpación:
- Piel y tejido subcutáneo: Elasticidad, movilidad, extensibilidad, grosor, consistencia, temperatura, pulsos, diaforesis, tumefacción, edema, inflamación, hipersensibilidad, comparación contralateral, dolor provocado, tensión de músculos superficiales, fibrosis, cambios interóseos.
- Inspección de la piel: Trofismo, color, aspecto, textura, presencia de úlceras, heridas, cicatrices, edema, inflamación, cianosis.
- Valoración articular: Observación de aumento de volumen, eritema, palpación, goniometría, cinta métrica.
- Valoración muscular: Observación de masas y depresiones, palpación de presiones y puntos gatillos, balance muscular (Escala Kendall).
Evaluación Funcional
Visión Global y Analítica
La evaluación funcional se puede abordar desde dos perspectivas:
- Visión global: Una evaluación amplia del estado funcional del paciente.
- Evaluación analítica: Examen detallado por región o estructura, según el motivo de consulta.
Las regiones específicas evaluadas incluyen:
- Cabeza/cuello/ATM.
- Tronco.
- Miembros superiores.
- Miembros inferiores.
Identificación de Problemas Fisioterapéuticos
La identificación de problemas se realiza a través de:
- Anamnesis: Formulación de la primera hipótesis.
- Exploración física: Valoración y test funcionales y ortopédicos.
- Confirmación de hipótesis: Nuevos hallazgos o formulación de nuevas hipótesis.
- Conclusión: Resumen de los hallazgos.
Programa de Fisioterapia
El programa de fisioterapia se compone de:
- Objetivos: A corto, medio y largo plazo, siempre alineados con los objetivos del paciente.
- Plan de tratamiento: Técnicas y métodos aplicados.
- Ejercicios y consejos domiciliarios.
Hoja de Evolución
La hoja de evolución es un diario donde se registra cada sesión con el paciente para realizar un seguimiento continuo hasta el alta. Es esencial anotar todos los detalles del tratamiento, el estado de ánimo del paciente y su evolución. Se recomienda realizar re-test periódicos (diarios, semanales, mensuales).
Características de los Test, Escalas y Cuestionarios
Gold Standard o Reference Standard
El rendimiento de todo test diagnóstico se basa en su comparación con un gold standard (estándar de oro, patrón de referencia). El gold standard es la técnica diagnóstica que define la presencia de la condición con la máxima certeza conocida.
Validez
La validez se refiere al hecho de que la escala mida lo que realmente pretende medir. Es la cualidad más importante de un instrumento de medida.
Fiabilidad o Reproducibilidad
La fiabilidad se refiere a que los resultados obtenidos por la escala sean repetibles y similares, tanto cuando sea empleada por diferentes investigadores como si las aplica el mismo investigador en diferentes momentos de tiempo.
Sensibilidad
La sensibilidad se refiere a la capacidad de la escala para reflejar cambios pequeños en la situación clínica que se valora.
Viabilidad, Comodidad, Sencillez
La escala debe ser breve y fácil de aplicar para que su cumplimiento sea adecuado.
Flexibilidad
La escala debería ser aplicable a diferentes enfermedades.
Adaptación y Traducción
La escala debería ser aplicable a todas las personas en su idioma natal.
Estandarización
Cuando se demuestra que una escala de medición es fiable y válida, se considera estandarizada. Es importante prestar atención a los métodos de puntuación, que deben ser sencillos, de aplicación rápida, y fáciles de interpretar; y a los métodos de obtención de los datos, que son la observación, la entrevista y la autoevaluación.
Valoración del Dolor
El dolor es un síntoma común y complejo, definido como una sensación desagradable, sensitiva y emocional, asociada a una lesión real o potencial. Es subjetivo y difícil de cuantificar.
Tipos de Dolor
| Tipo de Dolor | Descripción |
|---|---|
| Nociceptivo | Llamado “normal”, se produce por un daño somático o visceral, donde el tejido neural no está afectado. |
| Neuropático | Llamado también «anómalo» o «patológico», aparece como resultado de una lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico o central. |
| Localizado | Hay relación proporcional entre el estímulo y la respuesta, sana según el mecanismo de los tejidos, localizado a la palpación y relacionado con movimientos y/o posturas. |
| Irradiado | Se transmite a lo largo del recorrido de un nervio, extendiéndose desde su origen y provoca síntomas cuando se le estimula mecánicamente. |
| Referido | Percibido en una región inervada por nervios distintos a los que inervan la estructura causante del dolor. |
| Agudo | Consecuencia inmediata de la activación del sistema nociceptivo, generalmente por un daño tisular somático o visceral, autolimitado y desaparece con la lesión que lo originó. |
| Crónico | No aparece a consecuencia de una respuesta protectora, es en sí mismo una enfermedad, puede persistir incluso en ausencia de lesión periférica, asociado a síntomas psicológicos. |
Evaluación del Dolor
- Inicio: ¿Por qué? ¿A qué lo atribuye? ¿A qué piensa que se debe?
- Evolución: ¿Desde cuándo tiene estas molestias? ¿Han mejorado o empeorado? ¿Han cambiado a lo largo del tiempo?
- Localización e Intensidad: ¿Dónde nota el dolor? ¿Es difuso o localizado? ¿Se irradia? En una escala del uno al diez, ¿cuánto le daría?
- Tiempo y Evolución: ¿Recuerda cómo comenzó? ¿Es continuo o intermitente? ¿Ha tenido antes este tipo de dolor?
- Cualidad: ¿Cómo es el dolor? ¿Es punzante, sordo, urente, opresivo?
Medición de la Intensidad del Dolor
- Escala analógica del dolor: De 0 a 10.
- Escalas de categorías: No dolor, leve, moderado, intenso, máximo dolor.
- Escala analógica visual: Marcar en una línea recta el punto de dolor.
- Algómetro de presión: Mide la sensibilidad dolorosa en kg/cm².
Evaluación Analítica
La evaluación analítica incluye estudios detallados de las estructuras del aparato locomotor utilizando diversas herramientas y métodos.
Plicometría
La plicometría mide el espesor de los pliegues grasos de la piel en puntos específicos del cuerpo utilizando un plicómetro.
Antropometría
La antropometría toma medidas y datos sobre el tamaño, forma y volumen del cuerpo humano, proporcionando información útil para el diseño de tratamientos ortoprotésicos y la evaluación del estado patológico del paciente.
Goniometría
La goniometría mide los ángulos articulares utilizando un goniómetro, evaluando la amplitud de movimiento de las articulaciones.
Lactometría
La lactometría mide los niveles de lactato para evaluar el esfuerzo, descanso y estado del paciente durante una actividad.
Valoración de Fuerza
La valoración de fuerza se realiza mediante métodos isocinéticos, isométricos y dinamómetros para medir la fuerza máxima de contracción muscular.
Análisis Biomecánico
El análisis biomecánico compara los momentos generados en las articulaciones en una postura determinada con los momentos máximos permisibles. Herramientas como el sistema Vicon, plataformas de presión plantar y software como Kinovea son utilizados para este análisis.
Evaluación Funcional
Actividades Básicas de la Vida Diaria (AVD)
Las AVD incluyen actividades esenciales para el bienestar diario, como levantarse, vestirse, comer, higiene personal, movilidad y descanso.
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)
Las AIVD son más complejas y abarcan el uso de sistemas de comunicación, cuidado de otros, mantenimiento del hogar, preparación de alimentos, conducción de vehículos, cuidado de mascotas y hacer compras.
Valoración Muscular
Historia de Técnicas de Balance Muscular
Las técnicas de balance muscular han evolucionado significativamente, con contribuciones notables de Wilhelmine Wright, Lovett, Lowman y Daniels.
Factores de Referencia
La evaluación muscular considera la resistencia progresiva, tipo de articulación, grupo muscular, brazo de palanca, y la presencia de prótesis, dolor o heridas.
Parámetros de Evaluación
Los parámetros incluyen el conocimiento anatómico de los músculos, la dirección de las fibras musculares, la función muscular, la estabilidad corporal y el uso de métodos estandarizados para cada prueba.
Valoración de la Piel
Funciones de la Piel
La piel tiene varias funciones cruciales:
- Protección.
- Regulación de la temperatura corporal.
- Absorción.
- Secreción.
- Exterocepción.
Capas de la Piel
La piel se compone de:
- Epidermis: Capa externa con células escamosas, basales y melanocitos.
- Dermis: Capa intermedia con vasos sanguíneos y linfáticos, folículos capilares, glándulas, colágeno y nervios.
- Hipodermis: Capa profunda de grasa subcutánea, que actúa como amortiguador y conserva el calor corporal.
Características de la Piel
La evaluación de la piel incluye:
- Trofismo: Nutrición y desarrollo del tejido.
- Pilosidad: Alteraciones localizadas.
- Coloración: Variaciones según la circulación y procesos inflamatorios.
- Aspecto de la Piel: Escamación, textura, presencia de estrías, piel de naranja.
- Humedad de la Piel: Hiperhidrosis.
- Aspectos Especiales: Heridas, úlceras, cicatrices, lunares, verrugas.
Diferencia entre Inflamación y Edema
| Característica | Inflamación | Edema |
|---|---|---|
| Definición | Proceso de regeneración del tejido con síntomas de rubor, calor, dolor, impotencia funcional. | Acumulación de líquido en el espacio intersticial, con variaciones en la composición del líquido acumulado. |
| Causas | Respuesta a lesiones o infecciones. | Trastornos circulatorios, inflamatorios o lesiones. |
| Síntomas | Rubor, calor, dolor, hinchazón. | Hinchazón, fóvea positiva. |
Traumatismos y Distrofia Simpático Refleja
Los traumatismos pueden causar dolor severo, alteraciones en la piel y problemas de movimiento, conocidos como distrofia simpático refleja o síndrome regional doloroso complejo.
Valoración de Tejidos Blandos
Músculos
La evaluación del estado muscular incluye el tono muscular y la clasificación de lesiones:
- Grado 0: Daño estructural.
- Grado 1: Pequeña rotura de fibras.
- Grado 2: Rotura de fibras con hematoma.
- Grado 3: Rotura completa.
Tipos de Lesiones Musculares
| Tipo de Lesión | Descripción |
|---|---|
| Contusión | Producida por un golpe, con inflamación, dolor y hematoma. |
| Calambre | Contracción o espasmo súbito por causas metabólicas, con dolor intenso. |
| Sobrecarga | Contracción mantenida, con dolor y limitación de movimiento. |
| Distensión | Sobre-elongación del músculo, con dolor difuso que perdura. |
| Rotura fibrilar | Rotura de fibras musculares, con dolor agudo y localizado. |
| Rotura muscular completa | El músculo se rompe completamente, con dolor intenso e impotencia funcional. |
Tratamiento de Lesiones Musculares
El tratamiento se divide en fases: inflamatoria, reparadora y de rehabilitación, con un enfoque en respetar los tiempos biológicos de cicatrización y evitar recaídas.
Tendones
La clasificación de lesiones tendinosas incluye grados de engrosamiento y degeneración. El tratamiento abarca desde reposo y fisioterapia hasta intervenciones médicas avanzadas y cirugía.
Ligamentos
Las lesiones ligamentosas, como los esguinces, se clasifican en grados de severidad, desde distensiones hasta roturas completas. El tratamiento varía según la gravedad de la lesión.
Protección de Datos: LOPD y RGPD
Importancia en Fisioterapia
La protección de datos es crucial en fisioterapia para garantizar la confidencialidad y seguridad de la información del paciente. Los fisioterapeutas deben cumplir con la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) y el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) para manejar adecuadamente los datos personales y de salud.
Diferencias entre LOPD y RGPD
| Característica | LOPD | RGPD |
|---|---|---|
| Ámbito | España. | Unión Europea. |
| Consentimiento | Necesario para el tratamiento de datos personales. | Necesario, pero con más derechos para los usuarios, como el derecho a la portabilidad de los datos. |
| Derechos del usuario | Acceso, rectificación, cancelación, oposición. | Acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad, oposición. |
| Sanciones | Menos severas. | Más severas, con multas de hasta el 4% de la facturación anual global de la empresa. |
Conclusión
La anamnesis y la valoración funcional en fisioterapia son procesos complejos y fundamentales para el éxito del tratamiento de los pacientes. A través de técnicas avanzadas y un enfoque meticuloso, los fisioterapeutas pueden realizar diagnósticos precisos y diseñar planes de tratamiento personalizados que optimicen la recuperación del paciente. Este procedimiento ofrece una guía completa y detallada, reflejando la evolución y la sofisticación de la fisioterapia moderna.
La integración de conocimientos sobre la historia clínica, la evaluación del dolor, y el uso de herramientas de medición específicas permite a los fisioterapeutas abordar cada caso de manera integral y efectiva. Además, la adherencia a las normativas de protección de datos garantiza que la información del paciente se maneje de manera segura y confidencial.
Por lo tanto, la anamnesis y la valoración funcional son pilares esenciales en la fisioterapia, y su correcta aplicación es clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Este estudio proporciona una base sólida para la práctica clínica, asegurando que los profesionales de la salud estén equipados con las herramientas y conocimientos necesarios para ofrecer una atención de alta calidad.
Referencia
- Mimenza OC. Anamnesis: definición y 8 aspectos clínicos básicos [Internet]. pymOrganization. 2016 [cited 2024 Jun 9]. Available from: https://psicologiaymente.com/clinica/anamnesis
- Marqués FL. Modelo de historia clínica en fisioterapia [Internet]. Clinic-cloud.com. Doctoralia Internet S.L.; 2017 [cited 2024 Jun 9]. Available from: https://clinic-cloud.com/blog/modelo-de-historia-clinica-en-fisioterapia
